Одной из актуальных проблем в неврологии и анестезиологии является проблема повреждения центральной нервной системы после оперативных вмешательств под общей анестезией. Общая анестезия может быть причиной различных повреждений нервной системы в послеоперационный период: развитие психопатологических и психотических реакций делирия судорожного синдрома опистотонуса послеоперационной когнитивной дисфункции нарушение цикла сон – бодрствование возникновения расстройств координации хореоатетоза инсульта острой сенсоневральной тугоухости спастической параплегии злокачественной гипертермии летального исхода Патологические изменения функции центральной нервной системы зависят от: типа анестезии состояния соматического и неврологического статуса пациента в предоперационный период возраста больного и др. Нельзя делать вывод, что общая анестезия дает какой-то определенный тип повреждения центральной нервной системы. В большинстве исследований, посвященных этой проблеме, приводятся данные о некотором общем угнетении функционального состояния нервной системы в послеоперационный период: снижении памяти снижение реактивности снижение внимания появление координаторных нарушений !!! на когнитивные и психомоторные функции оказывают неблагоприятное влияние фактически все известные анестетики Рассмотрим такое возможное осложнение общей анестезии, как послеоперационная когнитивная дисфункция. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ Частота ранней послеоперационной когнитивной дисфункции в хирургической практике достигает 30%, а стойкая послеоперационная когнитивная дисфункция, сохраняющаяся более 3 месяцев, наблюдается в среднем у 10% пациентов. Послеоперационная когнитивная дисфункция – это: когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний послеоперационный периоды клинически проявляющееся в виде нарушений памяти, трудности сосредоточения (концентрации) внимания и нарушений других высших корковых функций (мышления, речи и т.п.) подтвержденное данными нейропсихологического тестирования (в виде снижения показателей тестирования в послеоперационный период не менее чем на 10% от дооперационного уровня) данная дисфункция влечет за собой проблемы обучения, снижение умственной работоспособности, настроения (депрессию) Этиологические факторы послеоперационной когнитивной дисфункции: общая анестезия и ее длительность высокие или относительно высокие дозы средств для общей аненстезии хронические цереброваскулярные заболевания состояние когнитивных функций в дооперационный период длительность наркоза группа общих анестетиков и доза анестетиков возраст пациентов и его образовательный (интеллектуальный) уровень В патогенезе послеоперационной когнитивной дисфункции принимают участие метаболические, гемореологические, гипоксические, токсические факторы общей анестезии, приводящие к: повреждению стенок церебральных сосудов на уровне микроциркулярного русла нарушению обмена внутриклеточного кальция разобщению ассоциативных и межнейрональных связей на уровне различных структур головного мозга Считается, что механизм действия общей анестезии реализуется в центральных структурах, преимущественно в ретикулярной формации, торможение которой приводит к снижению восходящего активирующего влияния на кору большого мозга, последнее усугубляется при глубокой наркотической депрессии центральной нервной системы во время длительного наркоза. Повреждение нейронов, возникающее при действии большого количества экзогенных и эндогенных факторов, в том числе ксенобиотиков, к числу которых относятся и средства для общей анестезии, реализуется за счет ряда механизмов, включающих в себя: нарушение ионного гомеостаза клеток изменение активности клеточных сигнальных рецептор-активируемых систем изменение экспрессии генов инициацию и прогрессию запрограммированной (апоптоз) и патологической (некроз) гибели клеток (ряд авторов объясняют развитие стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции и медленное прогрессирование когнитивных нарушений в отдаленный послеоперационный период запуском запрограммированной гибели нейронов (апоптоза) под влиянием средств для общей анестезии) Этиология и патогенез послеоперационной когнитивной дисфункции могут определяться тремя группами факторов: остаточным действием компонентов общей анестезии, прежде всего анестетиков, а также продуктов их биотрансформации, активных в отношении центральной нервной системы уровнем достигаемой во время операции антиноцицептивной защиты мозговых структур, несостоятельность которой приводит к перевозбуждению и истощению энергетического баланса нейронов коры большого мозга и подкорковых образований, обеспечивающих достаточный уровень сознания повреждающим действием гипоксии как общей, так и локальной (падение мозгового кровотока, его перераспределение), вследствие отека мозга и повышения внутричерепного давления Клиника послеоперационной когнитивной дисфункции Наиболее уязвимыми к действию общей анестезии являются: функция внимания краткосрочная память скорость психомоторных реакций скорость когнитивных функций Наличие эмоциональных нарушений способно усугублять выраженность когнитивных расстройств из-за повышения уровня тревоги и связанных с этим трудностей сосредоточения, неуверенности и ожидания неудачи. Пациенты с послеоперационной когнитивной дисфункцией предъявляют жалобы на нарушения цикла сон - бодрствование, быструю утомляемость при умственной нагрузке, снижение качества и темпов обычного ритма умственной и физической деятельности. Имеются описания более грубых расстройств высших корковых функций, в том числе у пациентов молодого возраста: нарушений сознания (отсроченное пробуждение), амнестической афазии, аграфии, акалькулии, прозопагнозии и др. Диагностика послеоперационной когнитивной дисфункции Для выявлеия когнитивной дисфункции применяют: краткую шкала исследования психического статуса (Mini-Mental State Examination) тесты на запоминание и воспроизведение смысловых фрагментов тесты на зрительную память тест запоминания «5 слов» батареи нейропсихологических тестов, включающих исследование внимания, краткосрочной и долговременной памяти (слухоречевой и зрительной), зрительно-пространственной ориентации, языка Ряд авторов рекомендует (для уточнения этиологии послеоперационной когнитивной дисфункции) использовать лабораторные исследования газов крови (артериальной и венозной), гемоглобина, электролитов, глюкозы, сывороточного протеина S-100, нейронспецифической энолазы (NSE), определение осмолярности сыворотки крови, содержания креатинина, мочевины, кальция и магния в крови, а также анализ состояни функции печени. !!! показано, что сывороточный протеин S-100 может быть значимым маркером развития когнитивных нарушений в послеоперационный период после большинства некардиохирургических операций, в то время как NSE не отражает послеоперационный когнитивный дефицит в общехирургической практике !!! риск развития послеоперационной когнитивной дисфункции в большей мере зависит от степени выраженности ацидоза, чем от алкалоза - умеренно выраженный ацидоз может приводить к серьезным нарушениям в центральной нервной системе В случаях, когда при комплексном анализе не удается установить причину послеоперационной когнитивной дисфункции с помощью вышеперечисленных методик, включая детальный неврологический осмотр, то в объем обследования включают компьютерную томографию, магнитно-ядерную томографию или позитронно-эмиссионную томографию головного мозга. Лечение и профилактика послеоперационной когнитивной дисфункции Пути минимизации психоповреждающего действия общей анестезии: проведении операций под общей анестезией в условиях гипервентиляции при планировании общей анестезии рекомендуется использовать анестезиологическую диаграмму, в которой учитывается взаимодействие препаратов для общей анестезии друг с другом, а также с теми лекарственными средствами, которые пациент принимал в дооперационный период введение препаратов рекомендовано осуществлять с использованием метода титрования дозы, начиная с минимальной и учитывая ответ организма пациента на ступенчатое ее повышение оценка психоповреждающего действия различных средств для общей анестезии как минимум, по трем признакам: характеру, длительности, степени повреждения на всех трех уровнях психических процессов - сенсорном, эмоциональном, интеллектуальном с адекватным выбором вида и дозы анестезии воздействие на всех уровнях психических процессов (сенсорном, эмоциональном и интеллектуальном) с их ранней фармакокоррекцией в послеоперационном периоде идентификация пациентов с высоким риском развития послеоперационной когнитивной дисфункции с подбором определенных групп и доз конкретных общих анестетиков, уточнение планируемой продолжительности общей анестезии Если профилактические мероприятия были безуспешны, необходимо провести своевременную, раннюю коррекцию когнитивных нарушений в послеоперационный период. К числу препаратов, имеющих перспективы широкого клинического применения при послеоперационной когнитивной дисфункции, относятся: антиоксиданты (танакан, идебенон, флупиртин, альфа-липоевая кислота и др.), агонисты рецепторов дофамина (ропинирол, прамипексол) нестероидные противовоспалительные средства различные цитокины, факторы роста пептидергический препарат церебролизин ингибиторы протеаз Кроме того, пациентам с послеоперационной когнитивной дисфункцией рекомендуется воздерживаться от умственных нагрузок, вождения автомобиля, сдачи экзаменов и тестов в течение, как минимум, первых 1–3 месяцев после операции. При стойкой послеоперационной когнитивной дисфункции (более 3 месяцев), подтвержденной данными медико-психологического тестирования, рассматривается вопрос о повторных курсах нейропротективной терапии.