важнейшей отличительной чертой депрессивных состояний на современном этапе является их выход за пределы психиатрической патологии, неуклонное повышение удельного веса невротических и соматогенных форм по сравнению с классическими эндогенными депрессиями. Так, в настоящее время доля непсихотических форм в общей структуре депрессивной патологии превышает 60%. теоретическая и практическая необходимость разграничения депрессий на невротические и психотические очевидна в первую очередь для выбора оптимальной тактики терапии. В классификации депрессий, распространенной в отечественной психиатрии, принято выделять простые и сложные депрессии (невротические и психотические). В настоящее время можно выделить три отличительные особенности, характеризующие современные депрессии непсихотического регистра: преобладание тревожного компонента в клинической картине заболевания (примерно у 77% всех больных); коморбидность, т.е. сочетание депрессивных и соматических проявлений; доминирование соматовегетативной составляющей в симптоматике. Термин невротическая депрессия ввел Э. Крепелин в конце 19 века для обозначения субпсихотических депрессивных расстройств. Впервые довольно подробное описание невротической депрессии дал G.Т. Stockings (1944). Он выделил два варианта: в первом преобладала апатия, во втором – тревога. В обоих вариантах наблюдались бессонница, вегетативные и истерические расстройства. Невротическая депрессия, по мнению автора, возникала в связи с домашними и супружескими неприятностями, связанными с отдалением от дома, невозможностью приспособиться к новым условиям. В советской литературе термин «невротическая депрессия» стал широко использоваться, однако трактовка его неоднозначна; рассмотрим толкования понятия «невротическая депрессия» различными авторами: «… самостоятельная форма невроза или этап невротического развития»; «… депрессивная симптоматика невротического уровня, наблюдающуяся при неврозах и неврозоподобных состояниях»; «… выделяют депрессивный невроз, рассматриваемый как синоним невротической депрессии»; «… ряд советских авторов не признают депрессивный невроз как самостоятельную форму невроза, считая, что депрессивная симптоматика может быть симптомом при всех неврозах». Невротическая депрессия в качестве самостоятельной нозологической единицы в МКБ-10 не выделяется. Состояния, объединяемые этим термином, в зависимости от особенностей динамики рассматриваются при фазовом течении в рамках рекуррентных депрессий, при затяжном течении в пределах дистимии. «F34.8 Другие устойчивые (хронические) расстройства настроения (аффективные расстройства) К этой резидуальной категории относятся хронические аффективные расстройства, которые недостаточно тяжелы или длительны, чтобы отвечать критериям циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1), но вместе с тем клинически значимы. Некоторые типы депрессий, которые прежде назывались «невротическими», включены в эту рубрику в тех случаях, когда они не отвечают критериям циклотимии (F34.0) или дистимии (F34.1), или депрессивного эпизода легкой (F32.0х) или средней степени (F32.1х).» ЭТИОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ФЕНОМЕНОЛОГИЯ НЕВРОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИИ В формировании невротической депрессии существенная роль принадлежит неблагоприятным внешним воздействиям, а также личностному предрасположению. Депрессивный невроз и невротическая депрессия чаще возникают у лиц с преморбидными особенностями, которые проявляются в прямолинейности, ригидности, гиперсоциальности, формальном или «чрезмерно серьезном» понимании чувства долга, бескомпромиссности. Наряду с этими чертами характера им (лицам с преморбидными особенностями) также свойственна аффективная насыщенность переживаний со стремлением тормозить внешние проявления эмоций. И.С. Кириллов полагал, что страдают невротической депрессией люди с чертами инфантильности в характере, которые плохо могут противостоять «жизненным ударам». Значительная роль в формировании невротических депрессий принадлежит личностной уязвимости, предрасположенности к «нервному срыву». С одной стороны, характерна выраженная лабильность настроения, сопровождающаяся аффективно окрашенными реакциями, с другой стороны характерна ригидность, сдержанность, склонность к фиксации на отрицательных эмоциях. Речь идет о лицах, которые легко приободряются, воодушевляются в связи с приятными событиями, но так же легко впадают в уныние, разочаровываются, «зацикливаются» на неудачах, неприятных жизненных коллизиях. Следует отметить, что вклад генетических факторов незначителен (среди родственников первой степени родства аффективных заболеваний, как правило, не обнаруживается). Манифестация аффективных расстройств чаще всего сопряжена с теми или иными травмирующими событиями. Интенсивность стрессового воздействия большей частью невелика, не многим отличается от событий обыденной жизни (семейные или служебные неурядицы, материальные затруднения и т. п.), но субъективно значима. Выделено два варианта травмирующих ситуаций, приводящих к депрессивной невротической симптоматике. При первом варианте «неудачна вся жизнь больного», при этом во всех сферах деятельности больного складываются неблагоприятные взаимоотношения. При втором варианте больной вынужден жить в ситуации эмоциональной изоляции (длительная разлука; отсутствие эмоционального контакта с близкими; взаимоотношения, которые надо скрывать; неудовлетворенность жизнью; «отсутствие эмоциональной отдушины» и т. п.). Иными словами, человек вынужден жить в такой обстановке, где нет стимулов для эмоционально положительных реакций. Изменить ситуацию такой больной не может из-за личностных особенностей. Ситуация продолжается обычно долго и внешние проявления отрицательных эмоций подавляются. Однако эмоциональный разряд, как указывал П.К. Анохин (1956), разрешается вначале по вегетативным путям, и у больного наблюдаются вегетативно-соматические расстройства. После этого этапа соматических нарушений начинает преобладать сниженное настроение, которое сами больные редко связывают с травмирующей ситуацией. При ухудшении состояния появляется повышенная слезливость, больные по любому поводу, а часто и без повода не могут удержать слезы. Именно слезливость часто приводит больного за помощью к врачам, так как окружающие видят их необычное состояние. Среди клинических проявлений, чаще всего наблюдающихся в картине невротической депрессии, наряду с подавленностью выступают: расстройства сна (инициальная инсомния, прерывистый сон, раннее пробуждение); слезливость; варьирующая по интенсивности тревога; жалобы на слабость, разбитость; снижение активности; жалость к себе, нередко сочетающаяся с тенденциями к обвинению окружающих. И. С. Кириллов приводит почти исчерпывающие сведения о клинических проявлениях невротической депрессии: выраженный общий слабодушно-депрессивный тон (без заторможенности); обильная слезливость; быстрая физическая истощаемость, часто до приступов адинамии и обмороков; психическая истощаемость; вазомоторные расстройства в виде гипотонии, носовых кровотечений, кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки; разнообразные невротические боли, синдром тибиальных болей; наклонность к обморокам и припадкам; функциональные наслоения истерического типа. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЖДУ НЕВРОТИЧЕСКОЙ ДЕПРЕССИЕЙ И ЭНДОГЕННОЙ ДЕПРЕССИЕЙ Н. Volkel (1959) указывал на трудность, а подчас и невозможность отграничения невротической депрессии от эндогенной. И в том, и в другом случае больному не ясна причина заболевания, а сама клиническая картина отличается совпадением соматических и психических симптомов. При невротической депрессии нет очерченных границ приступа, начало медленное и незаметное. Авторы, вкладывающие в понятие «невротической депрессии» иное, чем Н. Volkel, содержание, наоборот, указывали на острое начало и благополучный исход. Как показали клинические наблюдения и изучение самого синдрома невротической депрессии, колебания настроения в течение суток не носят истинного характера. В утренние часы, как уже отмечалось, наблюдается не усиление тоскливости, а более выраженная вялость и разбитость. Больные просыпаются с трудом и этим больше похожи на больных неврастенией, чем на больных эндогенной депрессией, для которых характерны ранние утренние пробуждения. Сам тоскливый аффект также имеет отличительные особенности. У больных невротической депрессией не наблюдается тоскливого отношения к будущему. Больные обычно не жалуются, что будущее мрачно, бесперспективно, скорее имеет место «надежда на светлое будущее». Гипотимия, выступающая в клинической картине невротической депрессии, лишена свойств эндогенной депрессии - аффекта тоски, идей самообвинения, идеаторной и моторной заторможенности. Не наблюдается и нарушений циркадного ритма. Депрессия больше звучит в высказываниях больных, не отражаясь существенным образом на их внешнем облике и поведении. По мере течения болезни пониженное настроение не приобретает свойств стойкой подавленности, а, напротив, подвержено значительным колебаниям, амплитуда которых тесно связана с изменениями жизненных обстоятельств. P. Currau (1937) установил 11 критериев для различения невротической и психотической депрессии. При невротической депрессии больные жалуются на страх и усталость, предъявляют много соматических жалоб, но потери в весе обнаружить не удается, отмечается лабильность настроения, чаще всего известна причина заболевания. При психотической депрессии больные говорят об угнетении и тоске, соматических жалоб мало, может быть значительная потеря в весе, настроение изменяется в вечерние часы, причина заболевания не выявляется. По мнению Ascher E. (1952) при невротической депрессии сами больные обычно не чувствуют себя депрессивными и не считают, что обстоятельства их жизни могли бы вызвать депрессию. При невротической депрессии мимика не теряет экспрессии, поскольку выражение лица и пантомимика отражают депрессию только при упоминании психотравмирующей ситуации, полагает Kulawik H. (1979). Ю.С. Савенко (1974) считает, что для невротической депрессии характерны яркие, экспрессивные варианты, динамизм, изменчивость – выражения поверхностной, но достаточно интенсивной дезорганизации. При психометрическом тестировании, реактивная депрессия отражается в более высоких показателях, чем невротическая (Танчев О., 1985). ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ и ПРОГНОЗ Основной принцип лечения невротических депрессий – ведущая роль психотерапии и подчиненное, вспомогательное место психофармакотерапии. В теоретическом и отчасти в практическом плане это положение справедливо, если исходить из понимания данных расстройств как непсихотических психогенной или психогенно-личностной природы. Комплекс лечебных мероприятий включает общеукрепляющую терапию (витамины, ноотропные препараты, рациональная диета, прогулки, физические упражнения, массаж и др.), назначение психотропных средств, а также психотерапию для создание у больного новой жизненной установки. Трициклические антидепрессанты (ТЦА), несмотря на всю свою эффективность, популярность и доступность, не могут рассматриваться в качестве инструмента терапии этих форм депрессивных расстройств (невротической депрессии) в силу отсутствия у них достаточной избирательности фармакологического действия, а так же в силу имеющейся узости терапевтического индекса (значительное число побочных эффектов: холинолитические, кардиотоксические, гематологические, психотические, развитие судорожного синдрома, увеличение массы тела, аллергические реакции и др.). У ТЦА отсутствует направленный вегетостабилизирующий и аналгетический эффект; имеется неблагоприятное влияние на когнитивные функции, а также имеется обширный потенциал межлекарственных взаимодействий и наличие значимых возрастных сдвигов в фармакодинамике и фармакокинетике. Таким образом, ТЦА следует исключить из терапии больных депрессиями непсихотической природы, сохранив их использование только в случаях эндогенных форм под постоянным врачебным контролем. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Наиб