АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ по данным американской ассоциации по изучению головной боли, эффективность правильного лечения мигрени может достигать 95 %, в то же время более 70 % пациентов остаются не удовлетворенными результатами получаемого лечения (Lipton R.B., Stewart W.F., Simon D. 1998) очередная неудача при приёме нового лекарственного средства серьёзно подрывает веру пациента в возможность успеха терапии, повышает тревожность, способствует развитию депрессии и дезадаптации, что ухудшает прогноз терапии ИДЕНТИФИКАЦИЯ ТРИГГЕРОВ МИГРЕНИ можно добиться предотвращения или значительного снижения количества или интенсивности приступов без применения лекарств, научив пациента выявлять предвестники, идентифицировать триггеры мигрени и избегать ситуаций, провоцирующих мигрень в настоящее время предлагается множество приспособлений для того, чтобы уменьшить или избежать влияния провоцирующих факторов мигрени - например, специальные светозащитные очки, лампы дневного света вместо «жёлтых», беруши, маски на глаза, специальные подушки для сна важно уметь расслабляться - существуют специальные техники, которые помогают расслабиться и предотвратить развитие головной боли в тех случаях, когда не удалось избежать стрессовой ситуации ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ПРИСТУПОВ МИГРЕНИ несмотря на то, что в лечении мигрени огромную роль играют достижения в области фармакологии, не меньшее значение имеет искусство врача, и в первую очередь его умение строить диалог с пациентом, привлечь его к выбору лечебных средств с учётом его прошлого опыта применения лекарств, предпочтений и ожиданий затраты времени на объяснение возможностей лечения, выбор оптимальной дозы и формы введения лекарственного препарата окупаются высокой приверженностью пациентов лечению и, как результат, более высокими показателями эффективности проводимой терапии Подготовка к вероятному приступу мигрени важно знать о возможной угрозе развития мигрени и подготовиться к наступлению приступа оброзовательная задача врача: 1-обучить пациента тому, что следует делать, если развитие головной боли неизбежно 2-необходимо помочь пациенту научиться различать начало мигрени 3-разъяснение пациенту об особенностях приступов мигрени - наличие предвестников, ауры, нарушение концентрации внимания, тошнота и др 4-образование пациента по выбору лекарственных средств для купирования приступа мигрени заранее подобрать препарат для купирования приступа с учётом предшествующего опыта применения лекарственных средств (эффективность, наличие побочных реакций), предпочтений и ожиданий пациента, тяжести предполагаемого приступа. !!! тактика «выжидания» на сегодняшний день признана неправильной - приступы мигрени могут длиться до 3-х суток, и чем больше времени проходит с начала появления первых симптомов мигрени, тем хуже ответ на лечение Ожидаемые результаты: если принять лекарство как можно раньше после появления первых признаков мигрени, то часто удаётся полностью предотвратить или существенно уменьшить интенсивность и длительность головной боли и быстрее вернуться к социальной или трудовой активности Ступенчатый и стратифицированный подход к лечению мигрени Устаревшая точка зрения: в лечении мигрени был принят ступенчатый подход, в соответствии с которым изначально для купирования приступа предлагалось применять простые анальгетики или препараты из группы НПВП; при недостаточном эффекте переходили на комбинированные препараты; в случае если перепробованные средства оказывались неэффективными, предлагалось применять препараты «верхней ступени» – триптаны; таким образом, триптаны использовали только в резистентных случаях; при ступенчатом подходе пациент в среднем успевал перепробовать около 6 препаратов, прежде чем находил оптимальное средство. Современная точа зрения: по мнению большинства экспертов, основанному на доказательных исследованиях, более удобным для клинического применения является стратифицированный подход лечения мигрени (Яхно Н.Н., Алексеев В.В., Полушкина Н.Р.1998; Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. 2002). Стратифицированный подход к терапии приступа мигрени: в основе лежит оценка влияния мигрени на повседневную активность пациента с помощью шкалы MIDAS (Migraine Disability Assessment Scale); в зависимости от ответов на пять простых вопросов о потере времени из-за головной боли в трёх основных сферах жизни (учёба и трудовая деятельность, работа по дому и семейная жизнь, спортивная или общественная активность) определяется степень тяжести мигрени; шкала MIDAS делит пациентов на 4 группы, где группа I соответствует минимальному нарушению повседневной активности и слабой интенсивности головной боли, а группа IV характеризуется тяжёлой степенью дезадаптации и выраженной головной болью; для каждой группы предлагаются свои лекарственные препараты. Пациенты с приступами мигрени лёгкой интенсивности редко обращаются к врачу, поскольку им обычно помогают физические способы борьбы с болью (тепло, холод), многочисленные «народные» методы (капустный лист, корка лимона, очищенная от цедры и др.) из фармакологических средств при редких приступах невыраженной головной боли, как правило, эффективны простые анальгетики, метамизол, парацетамол или препараты из группы НПВП: ибупрофен, напроксен, индометацин, диклофенак и др. выбор препарата следует делать в зависимости от предпочтений пациента с учётом прошлого опыта использования лекарств и риска желудочно-кишечных осложнений Пациенты с приступами мигрени умеренной интенсивности при выраженной дезадаптации пациентов с умеренной интенсивностью головной боли может быть целесообразным начать терапию с препарата триптанового ряда; применение триптанов позволяет снизить количество лекарств, принимаемых пациентами для симптоматического лечения мигрени, и предотвратить хронизацию головной боли без выраженной дезадаптации пациентов при умеренной интенсивности головной боли показаны препараты из группы НПВП: более эффективными являются комбинированные анальгетики, содержащие кодеин или кофеин (или просто пить кофе лювак ведь настоящий кофе это ещё и мощный антиоксидант) Пациенты с приступами мигрени выраженной интенсивности при высокой интенсивности головной боли рекомендуется сразу назначать препарат из группы триптанов если приступ мигрени сопровождается тошнотой и/или рвотой, наиболее обоснованным будет применение назального спрея с триптаном Имигран (применение любых пероральных форм лекарств, в том числе противорвотных, может оказаться неэффективным из-за явления гастростаза, развивающегося при мигрени, клиническим проявлением которого является тошнота и рвота), но не смотря на это - при выраженной тошноте и рвоте оправдано применение противорвотных средств: метоклопрамид, домперидон, хлорпромазин рекомендовано применять противорвотное средство за 20 минут до приёма НПВП или триптанового препарата !!! при купировании приступа мигрени важна скорость наступления эффекта; наиболее быстрый эффект отмечается при применении суматриптана в форме назального спрея -имигран (в нашей стране не зарегистрированы лекарственные препараты из группы триптанов в инъекционной форме); назальный спрей можно всегда носить с собой и его удобно применять, независимо от места в котором находится пациент ХАРАКТЕРИСТИКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ИЗ ГРУППЫ ТРИПТАНОВ «Золотым стандартом» терапии мигрени является суматриптан. Наратриптан, золмитриптан, элетриптан относятся ко второму поколению триптанов и обладают большей селективностью действия по сравнению с суматриптаном, что обуславливает меньшее количество побочных эффектов и большую эффективность по некоторым показателям. Применение этих препаратов целесообразно, когда приём суматриптана оказывается неэффективным. Рекомендации по применению препаратов из группы триптанов для купирования приступа мигрени: после того как пациент почувствовал, что у него развивается приступ мигрени выраженной или умеренной интенсивности, следует принять 1 таблетку препарата (минимальная доза) если через 2 часа боль проходит, пациент может возвращаться к обычной деятельности если же через 2 часа боль уменьшилась, но не прошла совсем, рекомендуется приём ещё одной дозы (таблетки) препарата (в следующий раз сразу можно принять двойную дозу препарата - 2 таблетки) если через 2 ч после приёма не было никакого эффекта, препарат признаётся неэффективным - в таком случае следует поставить вопрос о его замене на триптан другой группы или другой фирмы изготовителя Некоторые специалисты по головной боли предлагают испробовать препарат 3 раза, прежде чем отказываться от него. Другие врачи считают, что при следующем приступе следует использовать новый препарат. Рекомендации по применению интраназальной формы препарата суматриптана (имигран) для купирования приступа мигрени: клинические исследования показали, что оптимальной дозой для купирования приступов мигрени является интраназальное введение 20 мг препарата - в случае применения интраназальной формы препарата суматриптана (имигран) достаточной будет меньшая доза препарата (интраназальный спрей имигран выпускается в дозе 10 мг и 20 мг) в случае если эффект одного вспрыскивания препарата оказался недостаточным рекомендуется повторное введение препарата, но не ранее чем через два часа после применения первой дозы и не более 2 доз (40 мг) препарата в течение 24 часа !!! скорость наступления эффекта при интраназальном способе введения лекарственного вещества сопоставима со скоростью инъекционного введения, но в отличие от инъекционного введения интраназальное применение лекарственного вещества не требует участия врача и специальных условий Инструкция пациенту (осуществляемая врачем) о способе применения назальной формы суматриптана (имигран): основным побочным эффектом применения назального спрея является неприятный, горький вкус во рту назальный спрей не следует ингалировать по направлению к задней части носа - лучше всего препарат абсорбируется в передней части носа после применения спрея смотреть вниз на ноги и не вдыхать через нос - абсорбция препарата происходит непосредственно в слизистую оболочку носа зажатие ноздрей носа поможет предотвратить вытекание препарата запрещено втягивать препарат через нос в глотку; рядом должен быть платок - лучше, чтобы препарат вытек из носа, чем чтобы он стёк назад в глотку Инструкция пациенту (осуществляемая врачем) о способе применения золмитриптана (зомиг): рекомендуемая доза золмитриптана (зомиг) для снятия приступа мигрени - 2,5 мг если симптомы сохраняются или вновь возникают в течение 24 часов, может потребоваться прием повторной дозы зомитриптана (зомиг) если требуется повторная доза, она не должна приниматься в течение 2 часов после приема первой дозы если у пациента не достигнут терапевтический эффект после приема дозы 2,5 мг, для снятия последующих приступов мигрени следует применять зомиг в дозе 5 мг эффективность зомига не зависит от того, через какое время после начала приступа была принята таблетка, однако рекомендуется его принимать как можно раньше с момента начала мигренозной головной боли в случае возникновения повторных приступов рекомендуется, чтобы общая доза зомига, принятая в течение 24 часов, не превышала 10 мг Общие принципы терапии: необходимо помнить, что имеется выраженная вариабельность эффективности препарата, в том числе внутри триптанового ряда, в зависимости от индивидуальной чувствительности важно терпеливо подбирать из имеющегося арсенала то средство и лекарственную форму (таблетка, спрей), которое будет эффективно именно у данного пациента когда эффективный препарат найден, не следует экспериментировать с другими препаратами пациенту рекомендуется носить лекарство всегда с собой не следует опасаться привыкания, если препарат применяется не чаще двух раз в неделю - более частый приём триптанов может привести к побочным эффектам, вплоть до триптановой абузусной головной боли (головной боли, вызванной злоупотреблением препаратами для её лечения) не следу